ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η κυτταρολογική εξέταση επιχρισμάτων από τον τράχηλο της μήτρας με στόχο την πρόληψη ή την έγκαιρη διάγνωση του τραχηλικού καρκίνου (γνωστή ως τεστ Παπανικολάου [Pap-test]) αποτελεί διεθνώς την πλέον επιτυχημένη εξέταση στα πλαίσια της προληπτικής ιατρικής και η εφαρμογή της σε μεγάλες μάζες πληθυσμού στις ανεπτυγμένες χώρες οδήγησε σε εντυπωσιακή ελάττωση της επίπτωσης και του επιπολασμού της νόσου (Ponten και συνεργ. 1995). Σε αντίθεση με την επιτυχία αυτή, η μη ευρεία εφαρμογή του τεστ Παπανικολάου στις χώρες του τρίτου κόσμου έχει ως αποτέλεσμα ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας να συνεχίζει μέχρι σήμερα να είναι η κύρια αιτία θανάτου από κακοήθη νόσο των γυναικών στις χώρες αυτές (Parkin και συνεργ. 1985).

Tα ευρήματα του τεστ Παπανικολάου δεν αναφέρονται συνήθως - εκτός μεμονωμένων περιπτώσεων - ως “θετικά” (δηλ. ενδεικτικά καρκίνου) ή “αρνητικά” (δηλ. φυσιολογικά), αλλά με διαβαθμίσεις, από την πλήρως φυσιολογική έως την πλέον παθολογική (ενδεικτική διηθητικού καρκίνου). Κατά καιρούς μεμονωμένοι ερευνητές, επιστημονικές σύνοδοι ή ορισμένες ―εθνικές ή μη― κυτταρολογικές, παθολογοανατομικές ή γυναικολογικές εταιρείες εισήγαγαν και έκαναν χρήση α. διαφόρων παραλλαγών του αρχικού συστήματος ταξινόμησης με τις πέντε κατηγορίες (Class I-V) που εισήγαγαν οι Papanicolaou & Traut (1943a,b) (π.χ. η ταξινόμηση του Μονάχου Ι [1975] και ΙΙ [1989] [Soost & Baur 1990], η αυστριακή ταξινόμηση [Gitsch & Kainz 1996]) ή β. αλλαγών ολόκληρου του συστήματος ταξινόμησης (π.χ. τα σύστηματα ταξινόμησης “δυσπλασιών-Ca in situ” κατά Reagan και συνεργ. [Riotton και συνεργ. 1973], “τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας - Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN” κατά Richart [1973], “πλακώδους ενδοεπιθηλιακής βλάβης - Squamous Intraepithelial Lesion - SIL” κατά Bethesda [NCI 1989]). Η κατά το μάλλον ή ήττον αντιστοιχία των ευρημάτων των διαφόρων συστημάτων ταξινόμησης παρουσιάζονται στον Πίνακα 1 (Koss 1997).

Παρ’ όλες βέβαια τις παραπάνω αλλαγές ή παραλλαγές του συστήματος ταξινόμησης των ευρημάτων του τεστ Παπανικολάου, θεωρητικά, αλλά και πρακτικά, συνεχίζει να υφίσταται η βασική διάκριση μεταξύ δύο μεγάλων ομάδων των ευρημάτων αυτών, δηλ. αυτής με τα φυσιολογικά ευρήματα και αυτής με τα μη φυσιολογικά ευρήματα. Όπως είναι επόμενο, στις γυναίκες με φυσιολογικά ευρήματα δεν απαιτείται οποιαδήποτε αντιμετώπιση, ενώ αντίθετα στις γυναίκες με μη φυσιολογικά ευρήματα θεωρείται ευνόητο ότι πρέπει να ακολουθήσει κάποιου είδους ειδική αντιμετώπιση, ανάλογη με την πραγματική βαρύτητα, σε κυτταρικό ή ιστικό επίπεδο, των αλλοιώσεων του τραχηλικού επιθηλίου.

Από κλινικής πλευράς, αν δεχθούμε ότι ο σκοπός διενέργειας του τεστ Παπανικολάου είναι η ανίχνευση και πιθανή έγκαιρη αναγνώριση “προκαρκινικών” ή “καρκινικών” αλλοιώσεων των επιθηλιακών κυττάρων του τραχήλου της μήτρας με στόχο την πρόληψη του καρκίνου, η ανεύρεση φλεγμονωδών, ατροφικών, αναγεννητικών, αντιδραστικών και γενικά μη νεοπλασματικής φύσεως κυτταρικών αλλοιώσεων δεν πρέπει να θεωρείται αιτία κατάταξης των αντίστοιχων αποτελεσμάτων στα “μη φυσιολογικά”, ανεξαρτήτως του ότι πιθανώς υπάρχει ανάγκη κάποιας αντιμετώπισης (π.χ. αντιφλεγμονώδους αγωγής, χορήγησης οιστρογόνων, κ.ά.). Αυτός είναι συνήθως και ο λόγος για τον οποίο συχνά παρόμοιας φύσης κυτταρικές αλλοιώσεις δεν αναφέρονται διεξοδικά στην έκθεση του κυτταρολογικού πορίσματος, πολύ περισσότερο εάν αυτό έχει λακωνική μορφή. Ωστόσο, τόσο η κατάταξη κατά Παπανικολάου, όσο και οι επόμενες κατατάξεις, συμπεριλαμβανομένης και της τελευταίας, της κατά Bethesda, αναφέρονται σαφώς σε ειδική κατηγορία ή ομάδα ευρημάτων, τα οποία, χωρίς να θεωρούνται ενδεικτικά “προκαρκινικών” ή καρκινικών” αλλοιώσεων, διακρίνονται από τα απολύτως φυσιολογικά.

Προφανώς, το βασικό διαφορικό γνώρισμα μεταξύ των ευρημάτων, τα οποία πρέπει να διακριθούν ως φυσιολογικά ή μη φυσιολογικά, είναι το ότι τα πρώτα αντικατοπτρίζουν την κατάσταση κυττάρων που διατηρούν άθικτο το γονιδίωμά (DNA) τους, δηλ. είναι ευπλοειδικά - ανεξαρτήτως εάν η κατάσταση αυτή συμπεριλαμβάνει και συνθήκες φλεγμονής, ατροφίας, αναγέννησης, αντίδρασης κλπ. -, σε αντίθεση με τα δεύτερα, τα οποία αφορούν σε κύτταρα, των οποίων το γονιδίωμα (DNA) “ίσως”, “πιθανόν”, “μάλλον” ή “σίγουρα” έχει de novo αλλοιωθεί, δηλ. είναι ανευπλοειδικά. Όπως είναι γνωστό, η ανευπλοειδία μεμονωμένων κυττάρων ενός ιστού είναι αποδεκτή ως ο σημαντικότερος δείκτης κακοήθειας (Atkin και συνεργ. 1959, Wied και συνεργ. 1983). Η παράταξη των επιρρημάτων “ίσως”, “πιθανόν”, “μάλλον”, “σίγουρα” επιλέχθηκε με στόχο να τονισθεί η έμμεση μόνο δυνατότητα εκτίμησης του καρυότυπου του εξεταζόμενου κυττάρου από τον κυτταρολόγο εξεταστή, με βάση τις μορφολογικές και μόνο παραμέτρους, τις οποίες του παρέχει η μικροσκόπηση. Έτσι, ανάλογα με το εύρος της απόκλισης των μορφολογικών χαρακτηριστικών κάθε εξεταζόμενου κυττάρου από τα γνωστά στον έμπειρο κυτταρολόγο γνωρίσματα του ευπλοειδικού κυττάρου, μπορεί αυτός να αποφανθεί αντίστοιχα ως προς την πιθανότητα το κύτταρο αυτό να είναι ανευπλοειδικό, δηλ. να έχει αλλοιωμένο DNA. Κατ’ επέκταση, εάν η πιθανότητα αυτή θεωρηθεί μη προσδιορίσιμη, τότε η τελική έκθεση θα αναφέρεται σε αντίστοιχες κατηγορίες ή ομάδες, όπως η ΙΙw-IIIa της ταξινόμησης του Μονάχου και της αυστριακής ταξινόμησης ή η ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) της κατά Bethesda ταξινόμησης. Aντιθέτως, εάν η πιθανότητα ύπαρξης ανευπλοειδίας μεμονωμένων κυττάρων ή ευρυτέρου κυτταρικού πληθυσμού θεωρηθεί μικρή ή μεγαλύτερη ή πάρα πολύ μεγάλη, τότε θα αναφερθούν στην τελική έκθεση οι αντίστοιχες κατηγορίες ή ομάδες ευρημάτων, ανάλογα με το χρησιμοποιούμενο σύστημα ταξινόμησης (π.χ. κατηγορίες ΙΙΙ, IV & V κατά Παπανικολάου, ΙΙΙD, IVa, IVb & V σύμφωνα με την ταξινόμηση του Μονάχου, ελαφρού, μέσου ή υψηλού βαθμού τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN -) σύμφωνα με την αρχική ταξινόμηση κατά Richart, τραχηλική αδενική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (Cervical Glandular Intraepithelial Neoplasia - CGIN-), χαμηλού ή υψηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή βλάβη (Squamous Intraepithelial Lesion - SIL -) σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Bethesda, κ.λ.π.).

Η υποκειμενικότητα της εξεταστικής μεθόδου, δηλ. της κυτταρολογικής εξέτασης επιχρισμάτων με τη βοήθεια μικροσκοπίου από εξασκημένο εξεταστή, και κατ’ επέκταση η μικρή ή μεγαλύτερη απόκλιση στο τελικό συμπέρασμα μιας εξέτασης μεταξύ ενός και του ιδίου (intraobserver variability) ή διαφορετικών εξεταστών (interobserver variability) είναι παράμετροι οι οποίες πρέπει φυσικά να ληφθούν υπόψη κατά την τελική εκτίμηση ενός κυτταρολογικού αποτελέσματος και κατά την απόφαση της κλινικής αντιμετώπισης της ασθενούς. Στο σημείο αυτό πρέπει αναγκαστικά να γίνει αναφορά και στο γνωστό πρόβλημα των λεγόμενων “ψευδώς αρνητικών” αποτελεσμάτων του τεστ Παπανικολάου, τα ποσοστά των οποίων, σύμφωνα με τη γνώμη των πλέον ειδικών, είναι δυνατόν δυστυχώς να φθάσουν σε εντυπωσιακά υψηλά επίπεδα (Sherman & Kelly 1992, Koss 1993).

Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα ενός τεστ Παπανικολάου, τα οποία αναφέρονται σε κυτταρικούς φαινότυπους που αντιστοιχούν σε ευπλοειδικό γονότυπο, πρέπει να θεωρηθούν, με την ευρεία έννοια, ως φυσιολογικά (ανεξάρτητα εάν υπάρχουν φλεγμονώδεις, ατροφικές, αντιδραστικές ή αναγεννητικές αλλοιώσεις οι οποίες απαιτούν ή όχι ανάλογη [κατά κανόνα φαρμακευτική] αντιμετώπιση), ενώ τα αποτελέσματα τα οποία αφορούν σε κυτταρικούς φαινότυπους που αντιστοιχούν - πιθανόν - σε ανευπλοειδικό γονότυπο, πρέπει να θεωρηθούν ως μη φυσιολογικά και ως τέτοια να αντιμετωπιστούν ανάλογα, με κύριο στόχο το μηδενισμό της πιθανότητας μελλοντικής εμφάνισης διηθητικού καρκίνου στον τράχηλο ή την ίαση της ασθενούς από ήδη υπάρχοντα διηθητικό καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας. Κατ’ επέκταση, η αντιμετώπιση μιας γυναίκας με μη φυσιολογικά ευρήματα στο τεστ Παπανικολάου πρέπει να διαφοροποιηθεί ανάλογα με τη βαρύτητα των ευρημάτων.

Κατά την τελευταία 15ετία - ιδιαίτερα μετά την αναγνώριση του καθοριστικού ρόλου της λοίμωξης από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma Virus -HPV) στην εξέλιξη των προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων στον τράχηλο της μήτρας - έχουν δημοσιευθεί διάφοροι αλγόριθμοι, με βάση τους οποίους προτείνεται από τους εκάστοτε ερευνητές η ανάλογη αντιμετώπιση της κάθε περίπτωσης. Χαρακτηριστικό αυτών των αλγορίθμων είναι το ότι αρκετές φορές για τα ίδια ευρήματα η προτεινόμενη αντιμετώπιση είναι διαφορετική. Κύριο διαφορικό γνώρισμα αυτών των αντιμετωπίσεων αποτελεί η στάση των ερευνητών και συγγραφέων απέναντι στην εφαρμογή της κολποσκόπησης ως εξεταστικής μεθόδου μέσα στο πλαίσιο της διαγνωστικής προσέγγισης του τραχηλικού επιθηλίου.

Η κολποσκόπηση, ως γνωστόν, εισήχθη από τον Hinselmann στη Γερμανία το 1925 ως διαγνωστική μέθοδος των προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας καθώς και ως μέθοδος screening (μαζικού ελέγχου ασυμπτωματικών γυναικών) για την έγκαιρη αναγνώριση αυτών των αλλοιώσεων. Έτσι, υπό τις μορφές αυτές διαδόθηκε σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες και αποτέλεσε και αποτελεί για πολλούς στις χώρες αυτές μέθοδο ρουτίνας, η οποία πρέπει να εφαρμόζεται σε κάθε γυναίκα, ως μέρος της γυναικολογικής εξέτασης. Μετά την εισαγωγή κατά τη δεκαετία του '50 από τους Papanicοlaou & Traut και της κυτταρολογικής εξέτασης του τραχήλου ως προληπτικής εξεταστικής μεθόδου, οι δύο μέθοδοι, κολποσκόπηση και κυτταρολογική εξέταση, θεωρήθηκαν αλληλοσυμπληρούμενες και ως δυαδικό σύστημα διαγνωστικής προσέγγισης του τραχήλου προσέφεραν κατά πολλούς τα καλύτερα αποτελέσματα ως προς την ευαισθησία και εξειδίκευση ανίχνευσης των τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων (De Palo 1990, Burghardt 1991). - Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι η πρώτη αναφορά της εξέτασης απευθείας τραχηλικών επιχρισμάτων για τη διάγνωση καρκίνου του τραχήλου έγινε από τον Aureli Babes, Ρουμάνο παθολογοανατόμο, στο περιοδικό Presse Medicale την 11η Απριλίου 1928 (Babes 1928).

Η “εγκατάλειψη” της κολποσκόπησης μετά τη δεκαετία του '40, καταρχάς από τους Γερμανούς γυναικολόγους (συμπατριώτες του Hinselmann και του βοηθού και συνεχιστού του έργου του στην κολποσκόπηση Mestwerdt), καθώς και από τους γυναικολόγους πολλών ευρωπαϊκών χωρών, για λόγους περισσότερο κοινωνικούς και ιστορικούς παρά επιστημονικούς, και η “επανανακάλυψή” της κατά τη δεκαετία του '60 στις αγγλόφωνες χώρες (Coppleson και συνεργ. 1986), όπου βέβαια είχε προηγηθεί η διάδοση της κυτταρολογικής εξέτασης κατά Παπανικολάου, έδωσε στην κολποσκόπηση το στίγμα της εξέτασης η οποία πρέπει να διενεργείται μόνον αν έχει προϋπάρξει ένα μη φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου. O νέος αυτός ρόλος της κολποσκόπησης ως “τοπογραφικής” περισσότερο μεθόδου, η οποία θα εντοπίσει απλώς στον τράχηλο την περιοχή της πλέον σοβαρής αλλοίωσης ―που ανιχνεύτηκε προηγουμένως με το τεστ Παπανικολάου―, από την οποία θα ληφθεί βιοψία για την τελική διάγνωση, καθιερώθηκε κατά τις τελευταίες δεκαετίες κυρίως στις ΗΠΑ, Καναδά και Μ. Βρεττανία. Αντίθετα, στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες αλλά και στις χώρες της Λατινικής Αμερικής (γεγονός ενδιαφέρον και ιστορικά ευεξήγητο) η επανεφαρμογή της κολποσκόπησης κατά το τελευταίο χρονικό διάστημα έγινε ως επί το πλείστον στο αρχικό πλαίσιό της, όσον αφορά στη θέση της στη διαγνωστική διαδικασία των τραχηλικών αλλοιώσεων, αυτή τη φορά όμως σε συνδυασμό με την κυτταρολογική εξέταση.

Καθοριστικό παράγοντα της τάσης προς επιλεκτική μόνον εφαρμογή της κολποσκόπησης - όπως αυτή επικρατεί στις αγγλόφωνες χώρες - αποτελεί η επικράτηση των νέων οικονομικο-νομικών απόψεων στην καθημερινή άσκηση της ιατρικής πράξης. Έτσι, πέρα από το γεγονός ότι η εφαρμογή της κολποσκόπησης ως μεθόδου screening είναι πρακτικά πάρα πολύ δύσκολη αλλά και οικονομικά εντελώς “ασύμφορη”, η εφαρμογή της και ως μεθόδου ρουτίνας απαιτεί τέλεια εξειδίκευση σε ευρύτατη κλίμακα, γεγονός αρκετά δυσχερές, ιδιαίτερα σε χώρες χωρίς παράδοση στην εξέταση αυτή και στις οποίες η επιλογή της κάθε ιατρικής πράξης είναι δυνατόν να επηρεάζεται από τη δεινότητα του νομικού συμβούλου της εκάστοτε ασφαλιστικής εταιρείας, η οποία θα κληθεί να καταβάλει το αντίτιμο της εφαρμογής της εξέτασης. Αρκετές μελέτες σχεδιάστηκαν μάλιστα με στόχο την όσο το δυνατόν μεγαλύτερη ελάττωση του αριθμού των αναγκαίων κολποσκοπήσεων και του ανάλογου κόστους με συνδυασμό διαφόρων άλλων εξεταστικών μεθόδων (Lorincz 1996). Στην προσπάθεια μάλιστα να ελεγχθεί το κόστος χωρίς να απεμπολίσει κανείς το όφελος της κολποσκοπικής εξέτασης και παρακάμπτοντας την έλειψη εξειδίκευσης σε ευρεία κλίμακα, εισήχθη από τον Stafl to 1981 η μέθοδος της “τραχηλογραφίας” (“cervicography”), δηλ. της λήψης φωτογραφίας του τραχήλου υπό μεγέθυνση, μετά την επίθηξη με οξεικό οξύ 5%, και η αξιολόγηση των ευρημάτων μετά από αποστολή της φωτογραφίας σε ειδικά κέντρα. Η μέθοδος εισήχθη αρχικά ως μέθοδος screening δεν κατόρθωσε όμως να καθιερωθεί. Η εφαρμογή της ως συμπληρωματικής εξέτασης σε χαμηλού βαθμού ευρήματα του τεστ Παπανικολάου δεν βρήκε μεγάλη ανταπόκριση, τόσο διότι το κόστος δεν ελαττώνεται σημαντικά (σε σχέση με τη διενέργεια κολποσκόπησης) όσο και διότι η μέθοδος παρουσιάζει το ίδιο, σχετικά υψηλό σύμφωνα με πολλούς, ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων που θεωρείται ότι χαρακτηρίζει και την κολποσκόπηση (Mould & Singer 1997b).

Τέλος, μια εντελώς νέα τροπή έλαβε το θέμα της αντιμετώπισης μιας γυναίκας με μη φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου μετά την πιστοποίηση, κατά την τελευταία δεκαετία, της αιτιολογικής σχέσης της λοίμωξης του τραχηλικού επιθηλίου από τους λεγόμενους “ογκογόνους” τύπους του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) και της εκδήλωσης ενδοεπιθηλιακών και διηθητικών νεοπλασιών στον τράχηλο της μήτρας. Μάλιστα, σύμφωνα με τις γενικές θέσεις και οδηγίες της κοινής διεθνούς συνόδου του Παγκόσμιου Oργανισμού Υγείας (WHO) και του Ευρωπαϊκού Oργανισμού Έρευνας της Γεννητικής Λοίμωξης και Νεοπλασίας (EUROGIN) τον Ιούνιο του 1996 στη Γενεύη “η λοίμωξη του τραχήλου από HPV και η τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN) είναι μία και μόνη νόσος” (Franco & Monsonego 1997). Σήμερα είναι γνωστό ότι ένα μεγάλο ποσοστό γυναικών είναι ασυμπτωματικός φορέας του ιού (λανθάνουσα λοίμωξη) και ένα μικρότερο ποσοστό φέρει κλινικές ή υποκλινικές εκδηλώσεις στον τράχηλο της μήτρας (Winkler και συνεργ. 1984, Kοutsky και συνεργ. 1988, 1992, Kαλπακτσίδου-Bακιάνη & Aγοραστός 1991, Lambropoulos και συνεργ. 1994, Agorastos και συνεργ. 1995, Liu και συνεργ. 1995). Η εξέλιξη των υποκλινικών HPV-λοιμώξεων μπορεί να είναι αυτόματη υποστροφή, εμμονή ή επιδείνωση προς CIN III και διηθητικό καρκίνο, όπως έδειξαν η τελευταία, ιδιαίτερα μακροχρόνια (>10 έτη) προοπτική μελέτη από τη Φινλανδία, βασισμένη σε κυτταρολογικά/κολποσκοπικά/ιστολογικά δεδομένα (Syrjaenen 1996), καθώς και άλλες μελέτες βασισμένες στα ίδια δεδομένα ή και σε έλεγχο του HPV-DNA με μεθόδους μοριακής βιολογίας (Hoerding και συνεργ. 1991, Pich και συνεργ. 1992, Koutsky και συνεργ. 1992, Hirschowitz και συνεργ. 1992, Oestor 1993, Evander και συνεργ. 1995, Dudding και συνεργ. 1996). Τα αντίστοιχα ποσοστά υποστροφής ή εμμονής-επιδείνωσης αν η αρχική HPV-λοίμωξη δεν συνυπήρχε με CIN είναι κατά μέσο όρο 70% και 10% και, αν συνυπήρχε με CIN I, 50% και 18%. Σύμφωνα με τις πλέον πρόσφατες μελέτες, η επιμονή της θετικότητας ενός HPV-test για χρονικό διάστημα άνω των 6 μηνών, η ανίχνευση ενός από τους ογκογόνους (υψηλού κινδύνου) τύπους του HPV (π.χ. 16,18,31,33) και η ύπαρξη μεγάλου αριθμού ιικών σωματιδίων (viral load) στον εξεταζόμενο κυτταρικό πληθυσμό είναι οι τρεις πλέον καθοριστικοί παράγοντες που προοιωνίζουν τη δυσμενή εξέλιξη της HPV-λοίμωξης, δηλ. την επιδείνωση της αρχικής αλλοίωσης (Syrjaenen 1997, Ferenczy 1997a).

Έτσι, είναι κατανοητό και αναμενόμενο ότι η ανίχνευση ύπαρξης του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων, καθώς και ο έλεγχος του τύπου του ιού, η εμμονή των ενδείξεων της λοίμωξης πέραν των 6 μηνών και, όπως είναι τελευταία δυνατό, η ποσοτική εκτίμηση του ιικού φορτίου, είναι παράμετροι οι οποίες εισήχθησαν επίσης στο πλαίσιο της εκτίμησης του κινδύνου μιας αρχόμενης κυτταρικής βλάβης του τραχηλικού επιθηλίου, η οποία αρχικά διαπιστώνεται με το τεστ Παπανικολάου (ή την κολποσκόπηση). Η εξέλιξη στον τομέα αυτό του ελέγχου της ευαισθησίας, εξειδίκευσης, θετικής και αρνητικής προγνωστικής αξίας του λεγόμενου HPV-test, το οποίο αφορά στην ποιοτική και ποσοτική ανίχνευση μόνο των ογκογόνων HPV-τύπων με εξελιγμένες και απλουστευμένες μεθόδους DNA υβριδισμού (π.χ. “hybride capture”), είναι ραγδαία. Τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα από μελέτες στις ΗΠΑ (από το Centre for Disease Control και το National Cancer Institute) είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακά ως προς την αξιοπιστία του HPV-test, το οποίο εφαρμόζεται από ορισμένους και ως μέθοδος ποιοτικού ελέγχου της κυτταρολογικής εξέτασης (Sherman και συνεργ. 1997).

Με βάση λοιπόν όλα τα παραπάνω η αντιμετώπιση των γυναικών με ένα μη φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου (εφόσον δεν εφαρμόζεται η κολποσκόπηση ως εξεταστική μέθοδος ρουτίνας σε κάθε γυναικολογική εξέταση), ανάλογα με τις διάφορες “σχολές”, μπορεί να είναι η εξής:

Α. ΥΨΗΛOΥ ΒΑΘΜOΥ ΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΛΛOΙΩΣΕΙΣ (κατηγορίες III[D],IV[a,b],V κατά Παπανικολάου, δυσπλασίες μέτριου ή υψηλού βαθμού, CIN II-III ή υψηλού βαθμού CIN, CGIN, υψηλού βαθμού SIL[HSIL], υποψία διηθητικού καρκινώματος)

Στις περιπτώσεις που το τεστ Παπανικολάου παρέχει ενδείξεις για υψηλού βαθμού αλλοίωση του τραχηλικού επιθηλίου οι περισσότερες αναφορές συμφωνούν στο γεγονός ότι πρέπει οπωσδήποτε να ακολουθήσει κολποσκόπηση για τη γενικότερη εκτίμηση της βλάβης (όρια βλάβης, εκτίμηση των έσω και έξω ορίων της ζώνης μετάπτωσης, εκτίμηση των περιοχών με διαφορετικής βαρύτητας βλάβη, εκτίμηση της πιθανότητας διηθητικής βλάβης) (ACOG 1993, Girardi 1994, Schneider και συνεργ. 1995, Hatch & Hacker 1996, Gitsch & Kainz 1996, Ferenczy 1997b) (Σχήμα 1).

α. Αν οι προϋποθέσεις κολποσκόπησης είναι επαρκείς (όρια ζώνης μετάπτωσης και όρια βλάβης πλήρως ορατά) και τα κολποσκοπικά ευρήματα συμφωνούν με τα κυτταρολογικά η διενέργεια βιοψίας κατά κανόνα περιττεύει (εκτός αν κολποσκοπικά υπάρχει υποψία διηθητικής βλάβης) και πρέπει να ακολουθήσει η θεραπεία με απομάκρυνση της βλάβης είτε με καταστροφικές είτε με αφαιρετικές μεθόδους (μεθόδους εκτομής) (διαδικασία αναφερόμενη και ως “επισκόπηση και θεραπεία” [“see and treat”]).

Η εφαρμογή της κωνοειδούς εκτομής του τραχήλου κατά τον παραδοσιακό τρόπο με νυστέρι αντικαταστάθηκε από πολλούς, κατά την προηγούμενη κυρίως δεκαετία, από καταστροφή της περιοχής της βλάβης με ηλεκτροδιαθερμία, με κρυοθεραπεία ή με εφαρμογή ακτίνων laser. Παρόλο που τα αποτελέσματα όλων αυτών των εφαρμογών ήταν σχεδόν ταυτόσημα και αρκετά ικανοποιητικά, εμφανίστηκαν, κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών, πολλές περιπτώσεις γυναικών με διηθητικό καρκίνο του τραχήλου, στις οποίες είχε προηγηθεί καταστροφική του επιθηλίου επέμβαση στον τράχηλο λόγω υψηλού βαθμού επιθηλιακής βλάβης (Townsend & Richart 1981, Pearson και συνεργ. 1989, Shumsky και συνεργ. 1994). Η αποτυχία της θεραπείας αυτής με την άκρως δυσμενή κατάληξη οφειλόταν προφανώς είτε στη μη σωστή εκτίμηση των ορίων της βλάβης στον ενδοτραχηλικό σωλήνα είτε στη λανθασμένη κολποσκοπική εκτίμηση μιας ήδη διηθητικής βλάβης (Benedet και συνεργ. 1985, Shumsky και συνεργ. 1994). Η εξέλιξη αυτή, με τη σοβαρότητα των συνεπειών για τις ασθενείς, οδήγησε στην κατά κανόνα εγκατάλειψη των καταστροφικών αυτών μεθόδων του τραχηλικού επιθηλίου επί υψηλού βαθμού αλλοιώσεων, πλην μεμονωμένων περιπτώσεων μικρής σε έκταση βλάβης, με πλήρως ορατά όρια, στην περιφέρεια ή εκτός της ζώνης μετάπτωσης, όπου κολποσκοπικά (και ιστολογικά) έχει αποκλεισθεί με βεβαιότητα η διήθηση (Mergui 1977, Ferenczy 1977b).

Έτσι, οι μέθοδοι εκτομής της αλλοιωμένης περιοχής αποτελούν σήμερα και πάλι τη θεραπεία εκλογής σε υψηλού βαθμού βλάβες του τραχηλικού επιθηλίου. Η έκταση της βλάβης και κυρίως τα όρια της βλάβης στον ενδοτραχηλικό σωλήνα είναι οι καθοριστικές παράμετροι για την επιλογή του τρόπου αφαίρεσης της περιοχής. Η παραδοσιακή κωνοειδής εκτομή με το νυστέρι κατά Scott και συνεργ. (1960) (χωρίς την εφαρμογή των ραφών κατά Sturmdorf, οι οποίες ενταφιάζουν το τραχηλικό στόμιο και καθιστούν αδύνατη την εκτίμηση της ζώνης μετάπτωσης κατά την περαιτέρω παρακολούθηση της ασθενούς) αντικαταστάθηκε κατά τη δεκαετία του '80 από την κωνοειδή - ή “εν είδει καπέλλου”- εκτομή με τη βοήθεια των ακτίνων laser, με κύριο πλεονέκτημα την αποφυγή των παρενεργειών της κωνοειδούς με νυστέρι (αιμορραγία μετά την επέμβαση, στένωση του τραχηλικού στομίου) αλλά και τη δυνατότητα εφαρμογής της χωρίς γενική αναισθησία, σε αντίθεση με την κλασική κωνοειδή εκτομή. Τόσο όμως το πρόβλημα της θερμικής βλάβης των ορίων του ιστού που εξαιρέθηκε με τις ακτίνες laser και κατ’ επέκταση η αδυναμία του παθολογοανατόμου να εκτιμήσει την πιθανότητα παραμένουσας βλάβης στον τράχηλο, όσο και το πολύ υψηλό κόστος των συσκευών laser οδήγησαν πρακτικά στην εγκατάλειψη και αυτής της μεθόδου, προς όφελος μιας νέας, η οποία αναβίωσε χάρη στην τεχνολογική της εξέλιξη. Πρόκειται για τη λεγόμενη “εκτομή της ζώνης μετάπτωσης με ευρεία αγκύλη [υψίσυχνου ρεύματος]” (“large loop excision of the transformation zone” - “LLETZ”) ή “ηλεκτροχειρουργική διαδικασία εκτομής με αγκύλη” (“loop electrosurgical excisional procedure” - “LEEP”), η οποία αναδεικνύεται ως μια απλή, γρήγορη και ασφαλής μέθοδος που δεν απαιτεί γενική αναισθησία και συνοδεύεται κατά κανόνα από λιγότερες επιπλοκές σε σύγκριση με την κωνοειδή εκτομή με νυστέρι, της οποίας και αποτελεί την ελκυστική εναλλακτική λύση. Τα προβλήματα της μεθόδου είναι ο κίνδυνος της αφαίρεσης μεγάλου τμήματος υγιούς ιστού, όταν γίνεται χρήση μεγάλου διαμετρήματος αγκύλης για να συμπεριληφθεί όλη η βλάβη, καθώς και η εφαρμογή της μεθόδου - λόγω της απλότητας και ευκολίας της - και σε περιπτώσεις όπου αυτή δεν είναι απολύτως ενδεδειγμένη (Ferenczy 1997a,b). Τα ποσοστά όντως των LEEP-ιστικών δειγμάτων που απεδείχθησαν αρνητικά για ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία κυμαίνονται από 5% έως 60%! (Ferenczy και συνεργ. 1995). H θερμική βλάβη των ορίων του εξαιρούμενου ιστικού τμήματος είναι ελάχιστη, χάρη στην υψηλή συχνότητα του ρεύματος που διέρχεται από την αγκύλη (Paraskevaidis και συνεργ. 1994), σε μεμονωμένες περιπτώσεις όμως δεν παύει να αποτελεί και αυτό κάποιο μειονέκτημα της μεθόδου. Σε σχέση με τη μέθοδο αυτή η παραδοσιακή κωνοειδής εκτομή με νυστέρι κατά Scott πλεονεκτεί ως προς το ότι τα όρια του εξαιρούμενου ιστικού τμήματος είναι πλήρως αξιολογήσιμα από τον παθολογοανατόμο καθώς και ως προς το ότι ο χειρουργός με το νυστέρι μπορεί να προσαρμόσει τα όρια και την έκταση της εξαιρούμενης περιοχής ανάλογα με την επέκταση της βλάβης. Μια τελευταία συγκριτική μελέτη των περιεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά από εφαρμογή κωνοειδούς εκτομής με νυστέρι ή LLETZ/LEEP για αντιμετώπιση υψηλού βαθμού SIL έδειξε ποσοστά αιμορραγίας 14-22% και 8% και στένωσης του τραχηλικού στομίου 17% και 4% αντίστοιχα (Ferenczy 1995). Υπάρχουν βέβαια και μελέτες σύμφωνα με τις οποίες το ποσοστό αιμορραγιών μετά από εφαρμογή LLETZ ανέρχεται στο 57% (Monaghan 1993), ενώ μετά από κωνοειδή με νυστέρι κατά Scott στο 6,58% (Burghardt 1993).

β. Σε περιπτώσεις όπου τα κολποσκοπικά ευρήματα είναι ύποπτα για διηθητική βλάβη απαιτείται βιοψία από την περιοχή αυτή υπό κολποσκοπικό έλεγχο. Αν επιβεβαιωθεί η διήθηση θα ακολουθήσει η αντίστοιχη θεραπεία ανάλογα με το βάθος και την έκταση της διήθησης καθώς και την κατάληψη αιμοφόρων ή λεμφικών αγγείων από το νεόπλασμα. Κατά καιρούς ανακοινώνονται και περιπτώσεις όπου διηθητικά (με αρχόμενη διήθηση ή μικροδιηθητικά, δηλ. με βάθος διήθησης μικρότερο των 3 mm) καρκινώματα του τραχήλου αντιμετωπίζονται επιτυχώς με κωνοειδή εκτομή με νυστέρι ή με ακτίνες laser ή και με LLETZ/ LEEP (Burghardt 1993, Hatch & Hacker 1996). Σύμφωνα όμως με τα μέχρι στιγμής κρατούντα, αν δεν συντρέχουν ειδικοί λόγοι (π.χ. νεαρή ηλικία, ατεκνία), ένα διηθητικό καρκίνωμα του τραχήλου πρέπει να αντιμετωπίζεται με πλέον εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση (απλή υστερεκτομία, υστερεκτομία με λεμφαδενεκτομία, εγχείρηση κατά Wertheim- Meigs).

γ. Σε περιπτώσεις όπου τα κολποσκοπικά ευρήματα συμφωνούν με τα κυτταρολογικά (υψηλού βαθμού αλλοίωση) αλλά τα όρια της βλάβης δεν είναι ορατά προς τον ενδοτράχηλο, θα πρέπει και πάλι να ακολουθήσει εκτομή της αλλοιωμένης περιοχής με προσπάθεια να αφαιρεθεί όλη η βλάβη (κατά ορισμένους μετά την εξαίρεση του ιστικού τμήματος [κώνου] θα πρέπει να ακολουθεί απόξεση του εναπομείναντος τμήματος του ενδοτραχήλου για να εκτιμηθεί ιστολογικά η ύπαρξη υπολείμματος της βλάβης εκεί - κατά κανόνα όμως το υλικό αυτό είναι ελάχιστο και δεν προσφέρεται για ικανοποιητική ιστοπαθολογική αξιολόγηση). Αν η ιστολογική εξέταση του κώνου δείξει όρια υγιούς ιστού προς τον ενδοτραχηλικό αυλό η ασθενής θα προσέλθει στη συνέχεια στους τακτικούς ελέγχους μετά 3μηνο, 6μηνο κ.ο.κ. Αν, αντίθετα, τα ενδοτραχηλικά όρια του κώνου δεν είναι υγιής ιστός - και εδώ αναδεικνύεται η πολύ μεγάλη σημασία της αποφυγής θερμικής βλάβης του ιστού, έτσι ώστε να καταστή δυνατή η πλέον ακριβής και λυσιτελής αξιολόγηση των ορίων του από τον παθολογοανατόμο - θα πρέπει κατά κανόνα να ακολουθήσει δεύτερη εκτομή του ενδοτραχηλικού τμήματος (με νυστέρι, laser ή LEEP) ή, ανάλογα με την ηλικία και οικογενειακή κατάσταση της ασθενούς, πιθανώς και υστερεκτομία. Μερικές φορές βέβαια συστήνεται και η καταρχάς αναμονή με κυτταρολογικό/κολποσκοπικό/βιοπτικό έλεγχο του τραχήλου σε τακτά διαστήματα (Paraskevaidis και συνεργ. 1991), λόγω του ότι το εναπομείναν τμήμα της βλάβης στον ενδοτράχηλο είναι συχνά πολύ μικρό και καταστρέφεται με την ηλεκτροκαυτηρίαση του τραχηλικού κρατήρα που ακολουθεί συνήθως την κωνοειδή εκτομή ή με τη θερμική επενέργεια των ακτίνων laser ή της ηλεκτροδιαθερμικής αγκύλης (πιθανολογείται δε εκτός των άλλων και η αυτόματη εξαφάνιση μικρών υπολειμματικών βλαβών κατά τη διαδικασία επούλωσης της περιοχής μετά τη χειρουργική εξαίρεση της κύριας βλάβης [Ferenczy 1997b]).

Η διενέργεια εξαρχής υστερεκτομίας με βάση μόνο τα κυτταρολογικά (ή και κολποσκοπικά) ευρήματα ενδεικτικά υψηλού βαθμού βλάβης (η διενέργεια υστερεκτομίας επί χαμηλού βαθμού αλλοιώσεων θεωρείται κατά τεκμήριο μη ενδεδειγμένη), χωρίς να προηγηθεί εκτομή της αλλοιωμένης περιοχής του τραχήλου και να τεθεί η τελική ιστολογική διάγνωση, δεν πρέπει να διενεργείται, εκτός μεμονωμένων περιπτώσεων. Και αυτό διότι αφενός μεν είναι δυνατόν να πρόκειται για ψευδώς θετικά αποτελέσματα της κυτταρολογικής (ή και κολποσκοπικής) εξέτασης - οπότε πρόκειται για υπερθεραπεία - και αφετέρου διότι υπάρχει ο κίνδυνος να παραβλεφθεί η ύπαρξη ενός διηθητικού καρκινώματος, το οποίο πρέπει να αντιμετωπιστεί με διαφορετικό χειρουργικό τρόπο (π.χ. με ριζική υστερεκτομία και λεμφαδενεκτομία κατά Wertheim-Meigs) απ’ ό,τι η απλή υστερεκτομία, γεγονός το οποίο έχει καθοριστική σημασία για την πρόγνωση της νόσου. Ανεξάρτητα απ’ αυτά βέβαια, η διενέργεια μιας χειρουργικής επέμβασης χωρίς ουσιαστικά την ύπαρξη διάγνωσης ―ούτε με βάση την κυτταρολογία ούτε με βάση την κολποσκόπηση είναι δυνατό να τεθεί η διάγνωση, για την οποία η ιστολογία συνεχίζει να αποτελεί μέχρι σήμερα το gold standart― δεν θεωρείται σωστή, πολύ περισσότερο δε όταν η επέμβαση με στόχο τη θέση διάγνωσης, δηλ. η εκτομή του αλλοιωμένου τμήματος, μπορεί να αποδειχθεί και αποδεικνύεται κατά κανόνα και θεραπευτική.

Το ίδιο σκεπτικό ισχύει και στις περιπτώσεις όπου μετά την εκτομή της κύριας βλάβης απομένει υπολειμματική βλάβη στον ενδοτράχηλο. Παρ’ όλα αυτά βέβαια, επειδή σπάνια η υπολειμματική αυτή αλλοίωση είναι κατά πολύ βαρύτερης μορφής (διηθητική) απ’ ό,τι η κύρια βλάβη, η διενέργεια απλής υστερεκτομίας στις περιπτώσεις αυτές κατά κανόνα αποτελεί επαρκή θεραπευτική αντιμετώπιση, αν και όχι οπωσδήποτε αναγκαία.

δ. Σε περιπτώσεις όπου τα κολποσκοπικά ευρήματα δεν συμφωνούν με τα κυτταρολογικά, δηλ. είναι ενδεικτικά χαμηλότερου βαθμού βλάβης ή και καθόλου βλάβης στον τράχηλο, θα πρέπει να ακολουθήσει η ιστολογική διερεύνηση της περιοχής με ενδοτραχηλική απόξεση (Endocervical Curettage - ECC) και λήψη βιοψιών υπό κολποσκοπικό έλεγχο από τη ζώνη μετάπτωσης. Αν η ιστολογική εξέταση του υλικού δείξει σοβαρού βαθμού βλάβη (CIN II-III ή CGIN) θα πρέπει να ακολουθήσει θεραπεία, κατά προτίμηση αφαιρετική (με εκτομή της βλάβης), σύμφωνα με όσα αναφέρθηκαν παραπάνω. Αν η ιστολογική εξέταση δείξει χαμηλού βαθμού βλάβη ή ευρήματα εντός φυσιολογικών ορίων θα ακολουθήσει επανάληψη του τεστ Παπανικολάου εντός 3-6 μηνών. Αν η επανάληψη αυτή δώσει εκ νέου υψηλού βαθμού ευρήματα (HSIL) θα επαναληφθεί η κολποσκόπηση κλπ. Αν η επανάληψη του Pap-test δώσει χαμηλού βαθμού ή φυσιολογικά ευρήματα θα συνεχισθεί η παρακολούθηση με κυτταρολογικούς (και κολποσκοπικούς) ελέγχους ανά 6μηνο και η περαιτέρω αντιμετώπιση θα εξαρτηθεί από τα εκάστοτε αποτελέσματα.

Β. ΧΑΜΗΛOΥ ΒΑΘΜOΥ ΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΑΛΛOΙΩΣΕΙΣ(κατηγορίες ΙΙ[w], ΙΙΙ[α] κατά Παπανικολάου, ελαφρού βαθμού δυσπλασίες, CIN I ή χαμηλού βαθμού CIN ή CGIN, άτυπα πλακώδη ή κυλινδρικά κύτταρα μη καθορισμένης σημασίας [atypical cells of undetermined significance - ASCUS -, atypical glandular cells of undetermined significance - AGUS -], αλλοιώσεις ενδεικτικές HPV-λοίμωξης [κοιλοκυτταρική ατυπία], χαμηλού βαθμού πλακώδης ενδοεπιθηλιακή βλάβη [LSIL]).

Στις περιπτώσεις που το τεστ Παπανικολάου παρέχει ενδείξεις για χαμηλού βαθμού αλλοίωση του τραχηλικού επιθηλίου οι γνώμες των συγγραφέων διίστανται, όπως ήδη αναφέρθηκε, ως προς την αναγκαιότητα άμεσης διενέργειας κολποσκόπησης ή απλώς επανάληψης της κυτταρολογικής εξέτασης μετά 3-6 μήνες (Σχήμα 2).

Ι. Εφόσον ακολουθήσει κολποσκόπηση (“κεντροευρωπαϊκή/λατινοαμερικανική σχολή” [Girardi 1994, Schneider και συνεργ. 1995, Gitsch & Kainz 1996] αλλά και αγγλοαμερικανικές αναφορές όπως Flannelly & Kitchener 1995, Noller 1995), τότε η περαιτέρω πορεία θα εξαρτηθεί από τα εξής:

α. αν η κολποσκόπηση έχει ικανοποιητικές προϋποθέσεις (πλήρως ορατή ζώνη μετάπτωσης) και δώσει φυσιολογικά ευρήματα θα ακολουθήσει απλή παρακολούθηση της γυναίκας με κυτταρολογικές (και κολποσκοπικές) εξετάσεις ανά 3-6 μήνες επί 1 χρόνο.

β. αν η κολποσκόπηση έχει ικανοποιητικές προϋποθέσεις (πλήρως ορατή ζώνη μετάπτωσης) και δώσει μη φυσιολογικά ευρήματα (άτυπα, χαμηλού ή υψηλού βαθμού, σύμφωνα με τις διάφορες ταξινομήσεις των κολποσκοπικών ευρημάτων [Hinselmann 1954, Reid & Scalzi 1985, Stafl & Wilbanks 1991]) θα ακολουθήσουν βιοψίες από τις ύποπτες περιοχές και ίσως ενδοτραχηλική απόξεση (η αξία της ενδοτραχηλικής απόξεσης αμφισβητείται από ορισμένους, θεωρείται δε ότι έχει πιθανόν μεγαλύτερη εξειδίκευση αλλά αρκετά μικρότερη ευαισθησία από την απλή λήψη υλικού από τον ενδοτράχηλο με ψήκτρα [cytobrush] [Anderson και συνεργ. 1988, Νoller 1995]). Αν η ιστολογική εξέταση του ληφθέντος υλικού είναι ενδεικτική υψηλού βαθμού βλάβης θα ακολουθήσει θεραπεία (κωνοειδής εκτομή ή LLETZ/LEEP), ενώ αντίθετα αν είναι ενδεικτική χαμηλού βαθμού βλάβης ή εντός φυσιολογικών ορίων θα ακολουθήσει απλή παρακολούθηση της γυναίκας με κυτταρολογικές (και κολποσκοπικές) εξετάσεις ανά 3-6 μήνες επί 1 έτος.

γ. αν η κολποσκόπηση δεν έχει ικανοποιητικές προϋποθέσεις (ζώνη μετάπτωσης μη πλήρως ορατή) θα ακολουθήσει ενδοτραχηλική απόξεση και πιθανόν βιοψίες από ύποπτες ορατές περιοχές. Αν πιστοποιηθεί ιστολογικά υψηλού βαθμού βλάβη θα ακολουθήσει θεραπεία (όπως παραπάνω), ενώ σε χαμηλού βαθμού βλάβη ή φυσιολογικά ευρήματα θα ακολουθήσει παρακολούθηση της γυναίκας (όπως παραπάνω).

ΙΙ. Εφόσον δεν ακολουθήσει κολποσκόπηση (“βορειοαμερικανική/βρεττανική σχολή” Kitchener 1991, ACOG 1993, Prendiville & Walker 1995, Hatch & Hacker 1996, Ferenczy 1997a), τότε αρχικά θα επαναληφθεί το τεστ Παπανικολάου μετά 6 μήνες.

α. Αν το δεύτερο τεστ είναι φυσιολογικό θα παρακολουθηθεί η γυναίκα κυτταρολογικά με τον ίδιο ρυθμό (6μηνο) μέχρι 2 έτη.

β. Αν στο 2ετές αυτό χρονικό διάστημα ξαναπαρουσιαστεί τεστ Παπανικολάου με χαμηλού ή και υψηλού βαθμού αλλοιώσεις θα ακολουθήσει κολποσκόπηση και η ανάλογη περαιτέρω πορεία. Αν δεν ξαναπαρουσιαστεί μη φυσιολογικό τεστ η γυναίκα θα επανέλθει στον τακτικό ρυθμό κυτταρολογικής παρακολούθησης (ανά έτος [Fink 1988, ACOG 1993]).

γ. Αν το δεύτερο τεστ (6 μήνες μετά το πρώτο) παρουσιάσει χαμηλού ή και υψηλού βαθμού κυτταρικές αλλοιώσεις θα ακολουθήσει κολποσκόπηση και η ανάλογη περαιτέρω πορεία.

Τελευταία προτείνεται ο διαχωρισμός των γυναικών με Pap-test χαμηλού βαθμού αλλοιώσεων σε δύο ομάδες (υψηλού και χαμηλού κινδύνου), ανάλογα με διάφορους παράγοντες κινδύνου που τις χαρακτηρίζουν, και η αντίστοιχη διαφοροποίηση της αντιμετώπισής τους (Ferenczy 1997a). Oι παράγοντες αυτοί είναι η ηλικία (<25 & >25 ετών), η αξιοπιστία ως προς την τακτική προσέλευση για έλεγχο, το ιστορικό μη φυσιολογικού Pap-test ή αντίστοιχης θεραπείας στον τράχηλο, οι σεξουαλικές συνήθειες της γυναίκας (μονογαμικές ή πολυγαμικές σχέσεις), ο κλινικά ύποπτος τράχηλος και κυτταρολογικά δεδομένα επιβαρυνόμενα συχνά με υψηλά ποσοστά ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων (Ferenczy & Jenson 1996), καθώς κατά ορισμένους και το κάπνισμα (Prendiville & Walker 1995).Έτσι, σύμφωνα με τους συγγραφείς αυτούς, αν βρεθεί δεύτερο κατά συνέχεια Pap-test με χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις η γυναίκα αποστέλλεται προς κολποσκόπηση μόνον εάν ανήκει στην ομάδα υψηλού κινδύνου (με βάση τους παραπάνω παράγοντες). Αν ανήκει στην ομάδα χαμηλού κινδύνου θα επαναληφθεί το τεστ μετά 6 μήνες και μόνον εάν είναι και αυτό (το τρίτο κατά σειρά) μη φυσιολογικό θα παραπεμφθεί προς κολποσκόπηση.

ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘOΔOΙ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΤOΥ ΤΕΣΤ ΠΑΠΑΝΙΚOΛΑOΥ

Κατά την αρχική κυτταρολογική εξέταση του τραχηλικού επιχρίσματος κάθε γυναίκας τα αποτελέσματα, όπως αναφέρθηκε, μπορεί να ευρίσκονται εντός (των ευρέων) φυσιολογικών ορίων, να είναι ενδεικτικά χαμηλού βαθμού αλλοιώσεων, υψηλού βαθμού αλλοιώσεων ή και διηθητικού καρκίνου. Στην πρώτη περίπτωση δεν τίθεται φυσικά θέμα χειρουργικής θεραπευτικής αντιμετώπισης. Αντίθετα οι υψηλού βαθμού (κυτταρολογικές) αλλοιώσεις πρέπει κατά τεκμήριο να αντιμετωπιστούν θεραπευτικά και μάλιστα χειρουργικά (σύμφωνα με τους αλγόριθμους που αναφέρθηκαν παραπάνω), λόγω του ότι ένα σχετικά μεγάλο ποσοστό των αλλοιώσεων αυτών, αν παραμείνει χωρίς θεραπεία, θα εξελιχθεί σύντομα σε διηθητικό καρκίνο. Σχετικά με τις περιπτώσεις κυτταρολογικής υποψίας διηθητικού καρκινώματος του τραχήλου δεν τίθεται φυσικά αμφιβολία ως προς την αναγκαιότητα και τον τρόπο αντιμετώπισης.

Σε χαμηλού όμως βαθμού (κυτταρολογικές) αλλοιώσεις έχει εκτιμηθεί ότι μέχρι και στο 80% των περιπτώσεων μπορεί να παρατηρηθεί αυτόματη υποστροφή σε χρονικό διάστημα 15 ετών (Oestor 1993, Syrjaenen 1996, 1997), αλλά ταυτόχρονα μέχρι και 10-20% των περιπτώσεων αυτών στην πραγματικότητα είναι ήδη υψηλού βαθμού βλάβες ή και διηθητικός καρκίνος κατά τον χρόνο της λήψης του Pap-test (ψευδώς αρνητικά Pap-test)(Greenberg και συνεργ. 1995). Παράλληλα 11-33% των περιπτώσεων με ASCUS ή χαμηλού βαθμού SIL παρουσίασαν επιδείνωση σε CIN III σε προοπτικές μελέτες (Lorincz και συνεργ. 1990, Courtial και συνεργ. 1991, Kitchener και συνεργ. 1991, Koutsky και συνεργ. 1992, Liu και συνεργ. 1995, Syrjaenen και συνεργ. 1996, Syrjaenen 1997). Αλλά και αντίστροφα, περίπου το 50% των γυναικών με διηθητικό καρκίνο του τραχήλου, ο οποίος ανακαλύφθηκε μέσω της προληπτικής κυτταρολογικής εξέτασης του τραχήλου, είχαν στο ιστορικό των τελευταίων δυο-τριών χρόνων ένα τεστ Παπανικολάου με κυτταρικές ατυπίες ... (Greenberg και συνεργ. 1995). Καθίσταται λοιπόν σαφές ότι ένα σεβαστό ποσοστό γυναικών με ενδείξεις χαμηλού βαθμού αλλοιώσεων στο Pap-test ευρίσκεται ουσιαστικά σε κίνδυνο να έχει ή να εκδηλώσει σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα ενδοεπιθηλιακή βλάβη υψηλού βαθμού ή και διηθητικό καρκίνο στον τράχηλο.

Επιμένοντας στην άποψη να μην εφαρμόζουν την κολποσκόπηση σ’ όλες αυτές τις περιπτώσεις - κυρίως για λόγους κόστους - προσπάθησαν οι αγγλόφωνοι συγγραφείς, παράλληλα όμως και άλλοι, να ανακαλύψουν και να εφαρμόσουν άλλου είδους διαγνωστικά τεστ με όσο το δυνατόν υψηλότερη αξιοπιστία, εύκολη διενέργεια και ταυτόχρονα χαμηλό κόστος, με στόχο να αναγνωρίσουν μέσα από το σύνολο των γυναικών με τις χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις αυτές τις γυναίκες που ευρίσκονται ουσιαστικά σε υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη διηθητικής νεοπλασίας στον τράχηλο.

Έτσι, κατά τη διάρκεια της τελευταίας 15ετίας εφαρμόστηκαν και εφαρμόζονται ως συμπληρωματικές εξεταστικές μέθοδοι η ανίχνευση και τυποποίηση του HPV-DNA (HPV-test), η τραχηλοσκόπηση (cervicography), η ανίχνευση ανευπλοειδικών πυρήνων (DNA ploidy) και ο “πολικός δείκτης” (polar probe).

1. HPV-test (Ανίχνευση και τυποποίηση του HPV-DNA)

Όπως ήδη αναφέρθηκε, η αναγνώριση της αιτιολογικής δράσης του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων στη διαδικασία καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας και η πιστοποίηση του ογκογόνου δυναμικού ορισμένων μόνο τύπων του ιού αυτού οδήγησε, όπως ήταν επόμενο, στον έλεγχο ύπαρξης του ιού και ιδιαίτερα της ύπαρξης των ογκογόνων τύπων του σε σειρά περιπτώσεων με προκαρκινικές και καρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου (Koutsky και συνεργ. 1992, Oestor 1993, Agorastos και συνεργ. 1995). Στόχος των πολυάριθμων αυτών μελετών κατά την τελευταία δεκαετία ήταν η αναζήτηση του κατά πόσον η ανίχνευση ή μη των ειδικών για κάθε τύπο περιοχών του HPV-DNA μπορούσε να συσχετισθεί αφενός με τη βαρύτητα της υπάρχουσας αλλοίωσης και αφετέρου με την πρόγνωση της νόσου, γεγονός το οποίο ελέγχθηκε με μακροχρόνια παρακολούθηση των περιπτώσεων αυτών (Syrjaenen και συνεργ. 1996).

Oι μέθοδοι αυτές ελέγχου του HPV-DNA βασίστηκαν σε ειδικές εξεταστικές τεχνικές της μοριακής βιολογίας, όπως southern blotting, dot blotting, in situ υβριδισμό, PCR, PCR ανάστροφης μεταγραφής (RT-PCR), SHARP (είδος PCR) και hybride captureTM (HCS) (Lorincz και συνεργ. 1990, 1996, 1997, Aγοραστός & Παπανικολάου 1990, Lambropoulos και συνεργ. 1994, Manos και συνεργ. 1997). Η τελευταία μάλιστα μέθοδος (Digene Corporation, Silver Spring, Maryland, USA), σχετικά απλή, σύντομη, με λιγότερο κόστος, με μεγαλύτερη εξειδίκευση και μικρότερη ευαισθησία από την PCR (γεγονός επιθυμητό στην περίπτωση αυτή, λόγω του γνωστού προβλήματος των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων της τελευταίας), άρχισε πρόσφατα να εφαρμόζεται και για κλινικούς σκοπούς στις ΗΠΑ σε περιπτώσεις όπου υπάρχει ένδειξη, με βάση τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης του τραχήλου. Πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής, και μάλιστα της λεγόμενης 2ης γενιάς hybride capture (hybride capture microplate [HCM]), που ανιχνεύει ένα σύνολο (“cocktail”) 13 ογκογόνων HPV-τύπων (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 και 68), είναι η δυνατότητα και της ποσοτικής εκτίμησης του ιικού φορτίου στο κυτταρικό υλικό της βλάβης (η μέθοδος είναι σε θέση να ανιχνεύσει 1000 HPV γονιδιώματα ανά αντίδραση) (Lorincz 1997). Παρ’ όλα αυτά, άλλοι συγγραφείς προτιμούν τη λεγόμενη ποσοτική PCR για την εφαρμογή του HPV-test, λόγω της μεγαλύτερής της ευαισθησίας (Jakobs και συνεργ. 1996, Meijer και συνεργ. 1997).

Η ανίχνευση κατ’ ουσία μόνον των ογκογόνων τύπων του HPV (η παρουσία των μη ογκογόνων τύπων δεν επιβαρύνει κατά πολύ την πρόγνωση μιας ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης) έχει εισαχθεί ήδη σε πολλούς αλγόριθμους διαγνωστικής προσέγγισης των αλλοιώσεων του τραχηλικού επιθηλίου, κατά κανόνα δε η εφαρμογή αυτού του HPV-test αφορά μόνο σε περιπτώσεις χαμηλού βαθμού (κυτταρολογικών) αλλοιώσεων (οι υψηλού βαθμού [κυτταρολογικές] αλλοιώσεις πρέπει, όπως αναφέρθηκε, να αντιμετωπιστούν θεραπευτικά, ανεξάρτητα της ύπαρξης ή μη ογκογόνων HPV-τύπων - αν και αυτή θεωρείται πλέον δεδομένη -). Σε χαμηλού βαθμού (κυτταρολογικές) αλλοιώσεις ο χρόνος της εφαρμογής του HPV-test διαφοροποιείται και πάλι ανάλογα με το αν επί μη φυσιολογικού τεστ Παπανικολάου ή και ως εξέταση ρουτίνας εφαρμόζεται άμεσα κολποσκόπηση (“ευρωπαϊκή/λατινοαμερικανική σχολή”) ή εάν η κολποσκόπηση είναι η εξέταση της οποίας ο αριθμός εφαρμογών πρέπει να διατηρηθεί όσο το δυνατόν χαμηλότερος (“βορειοαμερικανική/βρεττανική σχολή”).

Σύμφωνα με την τελευταία αυτή άποψη (Wright και συνεργ. 1995, Cox και συνεργ. 1995, Lorincz 1996, Ferenczy 1997a) σε όλες τις γυναίκες με χαμηλού βαθμού ευρήματα στο επαναληπτικό Pap-test (μετά 6μηνο από το αρχικό) πρέπει να διενεργείται το HPV-test (Σχήμα 3). Επί θετικού HPV-test μόνον οι γυναίκες με ηλικία άνω των 25 (30) ετών ή γυναίκες υψηλού κινδύνου κάθε ηλικίας θα πρέπει να παραπέμπονται προς κολποσκόπηση (η περαιτέρω αντιμετώπιση [παρακολούθηση ή θεραπεία] θα είναι ανάλογη με τα κολποσκοπικά ευρήματα και σύμφωνα με όσα έχουν προηγουμένως αναφερθεί). Σε περίπτωση επαναληπτικού Pap-test με χαμηλού βαθμού ευρήματα και αρνητικό HPV-test θα επαναληφθούν και οι δύο εξετάσεις σε 6 μήνες και αν η μία ή και οι δύο αποβούν θετικές θα παραπεμφθεί η γυναίκα προς κολποσκόπηση (αν αποβούν και οι δύο αρνητικές η επανεξέταση της γυναίκας με Pap-test θα γίνει σε 2 χρόνια).

Η ευαισθησία του συνδυασμού Pap-test και HPV-test για την αναγνώριση υψηλού βαθμού τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών βλαβών σε γυναίκες με χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις στο τεστ Παπανικολάου ανέρχεται σύμφωνα με τελευταίες αμερικανικές μελέτες στο 95-100% (Wright και συνεργ. 1995, Cox και συνεργ. 1995, Ηatch και συνεργ. 1995, Lorincz 1996, Hall και συνεργ. 1996, Ferenczy 1997a) και σύμφωνα με βρεττανική μελέτη στο 91% (Mould & Singer 1997a). Παράλληλα, σύμφωνα με τους ίδιους συγγραφείς, η ανεύρεση αρνητικού (εντός φυσιολογικών ορίων) Pap-test και αρνητικού HPV-test κατά την παρακολούθηση (follow-up) είναι σε θέση να αποκλείσει την ύπαρξη ενδοεπιθηλιακής βλάβης υψηλού βαθμού με εξειδίκευση 93-100% (!). Υπολογίστηκε δε ότι με τη μέθοδο αυτή (δηλ. του διπλού τεστ [Pap-test + HPV-test]) μπορεί ο αριθμός των κολποσκοπήσεων και των “υπερθεραπειών” να μειωθεί κατά 30-50%. Ως ιδιαίτερο πλεονέκτημα θεωρείται η δυνατότητα μιας και μόνης λήψης υλικού από τη γυναίκα που προσέρχεται για την προληπτική κυτταρολογική εξέταση με την εφαρμογή της τελευταία όλο και περισσότερο διαδιδόμενης μεθόδου της “βασισμένης σε υγρό” (liquid-based) συλλογής κυτταρικού υλικού προς κυτταρολογική εξέταση (Autocyte, Inc. [Roche CytoRich Automated Preparation System] Elon College, NC,USA] και Cytyc ThinPrep Processor [Cytyc Corp., Marlborough, M, USA]). H μέθοδος αυτή ελαττώνει αρκετά τις πιθανότητες πλημμελούς συλλογής υλικού και κατά συνέπεια ελαττώνει τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης (Vassilakos και συνεργ. 1996, Wilbur και συνεργ. 1997) και παράλληλα επιτρέπει τη διενέργεια στο ίδιο ληφθέν υλικό και του HPV-test, είτε άμεσα (ως μέθοδος screening, όπως προτείνεται από την ολλανδική ομάδα εργασίας του Walboomers [Meijer και συνεργ. 1997]) είτε έμμεσα, δηλ. μόνο αν τα αποτελέσματα του Pap-test δείξουν ατυπίες ή χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις (Ferenczy και συνεργ. 1996). Σημαντικό λοιπόν, και πάλι από την πλευρά του κόστους αλλά και της ευκολίας για την ασθενή, είναι το γεγονός ότι αν υπάρξουν τα παραπάνω αποτελέσματα στο Pap-test δεν απαιτείται η επαναπροσέλευση της γυναίκας στο ιατρείο για τη νέα λήψη υλικού για το HPV-test (Ferenczy 1997). Η τελική κλινική αξία του “διπλού” αυτού τεστ (Pap-test + HPV-test) σε περιπτώσεις γυναικών με ASCUS και LGSIL θα εκτιμηθεί το προσεχές χρονικό διάστημα, όταν θα υπάρξουν τα αποτελέσματα από τις μεγάλες μελέτες που διενεργούνται, όπως αναφέρθηκε, στις ΗΠΑ από το Centre for Disease Control και το National Cancer Institute. Πάντως τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα από μεγάλη μελέτη του Johns Hopkins University των ΗΠΑ είναι πολύ ενθαρρυντικά (Manos και συνεργ. 1997). Παράλληλα, υπάρχουν ήδη οι πρώτες προοπτικές μελέτες και απόψεις, σύμφωνα με τις οποίες το HPV-test θα μπορούσε πιθανόν στο μέλλον ακόμη και να αντικαταστήσει το τεστ Παπανικολάου για το μαζικό προληπτικό έλεγχο ασυμπτωματικών γυναικών με στόχο την πρόληψη του τραχηλικού καρκίνου (Remmink και συνεργ. 1995, Ho και συνεργ. 1995, Meijer και συνεργ. 1997).

Στις τελευταίες δημοσιευμένες και μη μελέτες από συγγραφείς, οι οποίοι συνιστούν την κολποσκόπηση είτε ως μέθοδο ρουτίνας είτε επιλεκτικά, όταν υπάρξουν μη φυσιολογικά ευρήματα στο τεστ Παπανικολάου (“ευρωπαϊκή/ λατινοαμερικανική σχολή”), η ανίχνευση και τυποποίηση του HPV-DNA είτε δεν αναφέρεται καθόλου είτε αναφέρεται ως μία επιπλέον εξεταστική μέθοδος, η οποία όμως δεν αντικαθιστά ούτε μετατοπίζει την κολποσκόπηση σε μια πιο προχωρημένη φάση της διαγνωστικής προσέγγισης της γυναίκας με χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις (Girardi 1994, Gitsch & Kainz 1996, Schneider και συνεργ. 1995, 1997, Quaas & Heinrich 1997, Santana 1997, Testa 1997). Έτσι, σύμφωνα με αυτούς τους συγγραφείς οι αλγόριθμοι αντιμετώπισης των γυναικών με χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις δεν διαφοροποιούνται από την προσθήκη του HPV-test, τουλάχιστον μέχρι σήμερα.

2. Τραχηλογραφία (cervicography)

Όπως ήδη αναφέρθηκε, η τραχηλογραφία εισήχθη από τον Stafl το 1981 ως νέα μέθοδος screening για πρόληψη του τραχηλικού καρκίνου, με ανάδοχο το Ιατρικό Κολλέγιο του Wisconsin/ USA (National Testing Laboratories/USA). Oυσιαστικά πρόκειται για φωτογράφιση του τραχήλου, μετά την επίδραση 5% οξεικού οξέος, με ειδική πανοραμική camera, που εστιάζει μία έντονη δέσμη φωτός με πολύ μικρό χρόνο έκθεσης και ελάττωση της σφαιρικής απόκλισης. Η διαδικασία είναι απλή, σύντομη (<2 λεπτά) και μπορεί να διενεργηθεί και από παραϊατρικό προσωπικό. Η (διπλή) φωτογραφία (cervigram) εκτιμάται σε ειδικά κέντρα με εξειδικευμένο προσωπικό, προβαλλόμενη (ως διαφάνεια) σε οθόνη, τα δε αποτελέσματα κατατάσσονται ως αρνητικά, άτυπα, θετικά ή τεχνικά μη αξιολογήσιμα. Επί αρνητικής τραχηλογραφίας η γυναίκα επανέρχεται στην κλασική ετήσια ή διετή παρακολούθηση με Pap-test, επί ατύπου ο κυτταρολογικός έλεγχος πρέπει να επαναληφθεί σε 6 μήνες και να συμπληρωθεί εκ νέου με τραχηλογραφία και επί θετικής τραχηλογραφίας πρέπει να ακολουθήσει κολποσκόπηση (Greenberg και συνεργ. 1993).

Oι αρχικές μελέτες εφαρμογής της μεθόδου είτε ως διαδικασίας μαζικού ελέγχου ασυμπτωματικού πληθυσμού (screening) είτε ως μεθόδου συμπληρωματικής του τεστ Παπανικολάου για την αναγνώριση των γυναικών με σοβαρού βαθμού βλάβη, επί φυσιολογικού Pap-test ή LGSIL, είχαν πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Έτσι η τραχηλογραφία ήταν η μόνη μέθοδος που ανίχνευσε όλες τις περιπτώσεις διηθητικού καρκίνου μετά την εφαρμογή της σε 10.000 γυναίκες στην Κόστα-Ρίκα, κράτος με συχνότητα τραχηλικού καρκίνου 10πλάσια σε σύγκριση με τις ΗΠΑ (Greenberg και συνεργ. 1995). Παράλληλα μελέτες του Campion και συνεργατών του (Campion και συνεργ. 1986, Campion & Reid 1990) σε πολύ μεγάλο αριθμό γυναικών (11.000-12.000) αναφέρουν την ευαισθησία της μεθόδου να ανέρχεται στο 94,6% και την εξειδίκευση στο 95%, και επιπλέον, ενώ η ευαισθησία ανίχνευσης CIN με την τραχηλογραφία βρέθηκε να είναι 89%, η αντίστοιχη ευαισθησία της κυτταρολογικής εξέτασης ήταν 68%. Γενικά θεωρήθηκε ότι με το συνδυασμό Pap-test και τραχηλογραφίας μπορεί κανείς να ανιχνεύσει διπλάσιες βλάβες απ’ ό,τι με μόνη την κυτταρολογία (Reid και συνεργ. 1991). Μάλιστα σε ορισμένες μελέτες βρέθηκε να είναι η τραχηλογραφία καλύτερη ως μέθοδος αναγνώρισης των “υψηλού κινδύνου” γυναικών με ASCUS/LGSIL απ' ό,τι η επανάληψη του Pap-test ή το HPV-testing, όταν εφαρμόζονται μέθοδοι HPV-τυποποίησης μικρότερης ευαισθησίας σε σύγκριση με τις σημερινές (August 1991).

Παρ’ όλα αυτά άλλες μελέτες άσκησαν κριτική στην εφαρμογή της τραχηλογραφίας, αναφέροντας ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (26%-49%) (Szrewski και συνεργ. 1991, Mould & Singer 1997b) καθώς και σχετικά υψηλό κόστος, διότι τελικά μεγάλο ποσοστό από τις εξεταζόμενες με τραχηλογραφία γυναίκες τελικά και πάλι θα παραπεμφθούν για κολποσκόπηση (Spitzer και συνεργ. 1987, Solomen & Wied 1989). Παρ’ όλη την σχετικά ευρεία εφαρμογή της τραχηλογραφίας στις ΗΠΑ, η μέθοδος δεν βρήκε αντίστοιχη εφαρμογή στην Ευρώπη, κυρίως λόγω του κόστους του εξοπλισμού, της ανάγκης χρήσης της γυναικολογικής εξεταστικής κλίνης και λήψης από τη γυναίκα της θέσης λιθοτομής, καθώς και της έλλειψης ειδικών κέντρων (τουλάχιστον στη Μ. Βρεττανία) αξιολόγησης των τραχηλοφωτογραφιών (Mould & Singer 1997b).

3. Έλεγχος ανευπλοειδικών πυρήνων (DNA-ploidy)

Η εφαρμογή της μεθόδου βασίζεται στο γεγονός ότι με τα σύγχρονα συστήματα DNA-κυτταρομετρίας, είτε με τη μορφή της κυτταρομετρίας ροής (DNA Flow Cytometry) είτε με τη μορφή της ανάλυσης εικόνας (DNA Image Analysis), είναι δυνατόν να καταμετρηθεί ποσοτικά η περιεκτικότητα σε DNA των πυρήνων των κυττάρων του τραχηλικού επιθηλίου (Boecking & Chatelain 1989, Aγοραστός 1989).

Είναι γνωστό ότι η διαδικασία καρκινογένεσης συντελείται στα χρωματοσώματα των κυττάρων και είναι το αποτέλεσμα συσσώρευσης μεταλλάξεων και κατ’ επέκταση αλλοιώσεων στο γονιδίωμά (DNA) τους. Κατά συνέπεια το κύριο διαφορικό γνώρισμα μεταξύ ενός φυσιολογικού και ενός “κακοήθους” κυττάρου είναι η διαφορά στο γενετικό τους υλικό, το οποίο στο “κακόηθες” παρουσιάζει αρχικά ποιοτική (δομική) αλλά στη συνέχεια κατά κανόνα και ποσοτική (αριθμητική) διαφορά σε σχέση προς το φυσιολογικό. Έτσι ο καρυότυπος ενός “κακοήθους” κυττάρου καταλήγει να περιέχει συνήθως περισσότερα χρωματοσώματα, δηλ. περισσότερο DNA, απ’ ό,τι ένα φυσιολογικό κύτταρο.

Με τη μέθοδο της DNA-κυτταρομετρίας καταμετρείται από ειδική camera η απορρόφηση δέσμης λευκού φωτός ή η απαγωγή δέσμης laser από το ειδικά χρωματισμένο (π.χ. κατά Feulgen) ή σημασμένο DNA του πυρήνα και ανάγονται οι τιμές των εκάστοτε οπτικοφυσικών δεδομένων, σύμφωνα με το αντίστοιχο soft ware του υπολογιστή, σε ειδικά ιστογράμματα, όπου, ανάλογα με την περιεκτικότητά του σε DNA, κάθε πυρήνας κατατάσσεται στην ευπλοειδική (φυσιολογική) ή στην ανευπλοειδική (“κακοήθη”) περιοχή. Σε αντίθεση με τους ιστολογικά διαγνωσμένους όγκους, όπου η εφαρμογή της κυτταρομετρίας γίνεται για προγνωστικούς λόγους (DNA-Grading), σε περιπτώσεις ελέγχου αμφίβολων (π.χ. ASCUS/LGSIL) κυτταρολογικών παρασκευασμάτων με την κυτταρομετρία αναζητούνται μεμονωμένοι ανευπλοειδικοί πυρήνες, οι οποίοι με βάση το φαινότυπό τους στο οπτικό μικροσκόπιο δεν κατέστη δυνατό να καταταχθούν ως φυσιολογικοί ή “κακοήθεις”. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο για τον σκοπό αυτό η ανάλυση εικόνας υπερέχει της κυτταρομετρίας ροής, η οποία δεν είναι σε θέση να αξιολογήσει τα κυτταρικά ή μη κυτταρικά στοιχεία, το ποσοστό των οποίων στο ιστόγραμμα είναι μικρότερο του 3% του συνόλου (Van Villa και συνεργ. 1985, Boecking & Chatelain 1989, Agorastos και συνεργ. 1994, 1996).

Η διαγνωστική αξία ελέγχου των ανευπλοειδικών πυρήνων (DNA-ploidy) σε δυσπλαστικά τραχηλικά επιθήλια, ως πλέον πρώιμου στοιχείου αναγνώρισης της αρχόμενης κακοήθους εξαλλαγής, καταδείχθηκε σε αρκετές έρευνες της δεκαετίας του '80 (Fu και συνεργ. 1981, Evans & Monaghan 1983, Winkler και συνεργ. 1984, Nasiell και συνεργ. 1984, Boecking και συνεργ. 1986). Σύμφωνα με τους Fu και συνεργ. (1981) μέχρι και 91% των ευπλοειδικών (πολυπλοειδικών) αλλοιώσεων υποστράφηκαν, ενώ από τις ανευπλοειδικές βλάβες 81% διατηρήθηκαν σταθερές και 12% εξελίχθηκαν σε βαρύτερες. Παράλληλα, σε αναδρομικές μελέτες in situ και διηθητικών καρκινωμάτων του τραχήλου διαπιστώθηκε ότι όλες προήλθαν από προϋπάρχουσες δυσπλασίες, όπου η DNA-ανάλυση εικόνας είχε δείξει ανευπλοειδικά κύτταρα σε κυτταρολογικά επιχρίσματα μέχρι και 32 μήνες πριν από την τελική ιστολογική διάγνωση (Boecking και συνεργ. 1986, Chatelain και συνεργ. 1989). Σε προσωπικές μελέτες το ποσοστό των ανευπλοειδικών πυρήνων σε κυτταρολογικά επιχρίσματα γυναικών με ASCUS/LGSIL, σε συνδυασμό με το HPV-test, χρησιμοποιήθηκε για την αναγνώριση των “υψηλού κινδύνου” περιπτώσεων, με στόχο την εκάστοτε ενδεδειγμένη αντιμετώπιση (Agorastos και συνεργ. 1994, Ago rastos 1997). H εφαρμογή της μεθόδου κατά τον Monsonego (1992) έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από την χρήση του συστήματος Bethesda σε κυτταρολογικές εξετάσεις, ενώ η χρήση της ως μεθόδου ποιοτικού ελέγχου τόνισε την υψηλή ευαισθησία της κολποσκόπησης σε σύγκριση με την κυτταρολογία (Agorastos 1997).

Αν και η αναγνώριση του προβλήματος των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων του τεστ Παπανικολάου κατά την τελευταία δεκαετία έγινε εντελώς σαφής και ο συνδυασμός HPV-testing, ελέγχου της DNA-πλοειδίας και κολποσκόπησης αναφέρθηκε από τους ειδικούς (Richart 1994) ως o πλέον ενδεδειγμένος τρόπος ανίχνευσης των γυναικών που κινδυνεύουν, δηλ. αυτών με χαμηλού βαθμού κυτταρολογικά ευρήματα αλλά στην πραγματικότητα υψηλού βαθμού ή και διηθητική αλλοίωση, εντούτοις η εφαρμογή της DNA-κυτταρομετρίας δεν βρήκε γενικά μεγάλη απήχηση, τόσο για λόγους υψηλού κόστους των συστημάτων όσο και λόγω προβλημάτων ως προς τη γενική συμφωνία όσον αφορά στη μεθοδολογία και αξιολόγηση των λαμβανόμενων αποτελεσμάτων (Boecking και συνεργ 1995).

4. “Πολικός δείκτης” (Polarprobe)

Η μέθοδος του “πολικού δείκτη” (Polarprobe [Polartechnics Ltd, Sydney, Australia]) είναι μια νέα ηλεκτρονική μέθοδος αναγνώρισης προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων του τραχηλικού επιθηλίου βασιζόμενη στη διαφορετική αντίδραση του παθολογικού από το φυσιολογικό επιθήλιο σε φωτεινά και ηλεκτρικά ερεθίσματα (Coppleson και συνεργ. 1994). Τα ερεθίσματα εκπέμπονται με την εφαρμογή (επαφή) στον τράχηλο - μέσω μητροσκοπίου - ενός “δείκτη” (εν είδει μολυβιού ή στυλό), μήκους 25 cm, με ειδική άκρη 5 mm εφοδιασμένη με στοιχεία για εκπομπή τεσσάρων διαφορετικού μήκους κύματος οπτικών και χαμηλής τάσης ηλεκτρικών ερεθισμάτων. Το φυσιολογικό, το προκαρκινωματώδες και το καρκινικό τραχηλικό επιθήλιο αντανακλούν τα οπτικά και ηλεκτρικά αυτά ερεθίσματα με διαφορετικό τρόπο, με χαρακτηριστικές καμπύλες αποπόλωσης, οι οποίες καταγράφονται ευκρινώς, κατατάσσονται και αξιολογούνται σύμφωνα με το ειδικό soft ware του συνδεδεμένου computer (μεγέθους βιβλίου). Έτσι, ανάλογα με την καταγραφόμενη καμπύλη ο υπολογιστής είναι σε θέση να αναγνωρίσει την κατάσταση των κυττάρων του τραχηλικού επιθηλίου και να μεταδώσει το αποτέλεσμα στον χρήστη με οπτικό ή ακουστικό σήμα (Wundermann και συνεργ. 1995). Η διαδικασία είναι πολύ απλή και σύντομη (<20 δευτερόλεπτα), μπορεί να διενεργηθεί από ιατρό αλλά και παραϊατρικό προσωπικό με απλές οδηγίες, δεν έχουν παρατηρηθεί παρενέργειες, δεν είναι ιδιαίτερα ακριβή, είναι εύκολα αποδεκτή από τις γυναίκες και μάλιστα περισσότερο από την κλασική λήψη του τεστ Παπανικολάου, είναι δε ιδιαίτερα ελκυστική λόγω της άμεσης λήψης του αποτελέσματος (Mould & Singer 1997β).

Oι πρώτες μελέτες έδειξαν μια συμφωνία μεταξύ των κυτταρολογικών/κολποσκοπικών ευρημάτων και των αποτελεσμάτων του πολικού δείκτη σε ποσοστό 85% για χαμηλού βαθμού βλάβες, 90% για CIN II-III και 99% για διηθητικό καρκίνο (Coppleson και συνεργ. 1994). Τελευταίες έρευνες στη Βραζιλία έδειξαν ευαισθησία 97% και εξειδίκευση 94% στην αναγνώριση του διηθητικού καρκίνου (Mould & Singer 1997β). H χρήση της μεθόδου ελέγχεται τώρα ως προς τη δυνατότητα επαρκούς πιστότητας στην αναγνώριση προδιηθητικών αλλοιώσεων και ως συμπληρωματικής μεθόδου της κυτταρολογίας, πιθανόν με τη συμβολή και άλλης μεθόδου (π.χ. HPV-test). Oι ιδιαιτερότητες και η απλότητα της μεθόδου την καθιστούν ιδιαίτερα εφαρμόσιμη ως μέθοδο screening σε αναπτυσσόμενες χώρες, όπου δεν υπάρχουν εν λειτουργία οργανωμένα συστήματα μαζικού προληπτικού ελέγχου των γυναικών (και όπου ουσιαστικά επισυμβαίνουν τα τρία τέταρτα των θανάτων γυναικών από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας). Παρ' όλα αυτά απαιτούνται ακόμη αρκετές μελέτες για να ελέγξουν και να αποδείξουν την αξιοπιστία της μεθόδου.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η κυτταρολογική εξέταση επιχρισμάτων από τον τράχηλο της μήτρας (τεστ Παπανικολάου), παρά τη μη πλήρως ικανοποιητική ευαισθησία της, συνεχίζει μέχρι σήμερα να είναι η κατεξοχήν εφαρμοζόμενη σε ευρεία κλίμακα μέθοδος με στόχο την πρόληψη και έγκαιρη αναγνώριση προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων του τραχηλικού επιθηλίου. Η μέθοδος της κολποσκόπησης, οι ενδείξεις εφαρμογής της οποίας δεν συμπίπτουν μεταξύ των διαφόρων σχολών, εφαρμόζεται από τους περισσότερους μόνον όταν προϋπάρχει μη φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου και μόνο από λίγους ως μέθοδος ρουτίνας.

Έτσι, εάν κατά την προληπτική εξέταση με το τεστ Παπανικολάου μιας - κατά κανόνα ασυμπτωματικής - γυναίκας τα ευρήματα είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, τότε απλώς συστήνεται στη γυναίκα αυτή η επανάληψη του τεστ σε ένα έως δύο χρόνια.

Αντίθετα, εάν τα ευρήματα του τεστ Παπανικολάου είναι ενδεικτικά υψηλού βαθμού αλλοιώσεων του τραχηλικού επιθηλίου, τότε ενδείκνυται οπωσδήποτε κολποσκόπηση και θεραπευτική αντιμετώπιση ανάλογα με τα κολποσκοπικά μόνο ευρήματα (“see and treat”) ή κολποσκοπικά και ιστολογικά (της βιοψίας) ευρήματα. Η αντιμετώπιση κατά κανόνα πρέπει να είναι αφαιρετική (δι’ εκτομής) της βλάβης, δηλ. κωνοειδής εκτομή είτε με νυστέρι είτε με αγκύλη διαθερμίας (LLETZ/LEEP).

Το κύριο πρόβλημα αναδεικνύεται στις περιπτώσεις με χαμηλού βαθμού ευρήματα στο τεστ Παπανικολάου, από τις οποίες πρέπει να αναγνωριστούν οι γυναίκες που ήδη έχουν ή ευρίσκονται σε κίνδυνο να αναπτύξουν σοβαρού βαθμού βλάβη ή και διηθητικό καρκίνο. Η εφαρμογή της κολποσκόπησης σίγουρα είναι σε θέση να συντελέσει στη διαγνωστική διερεύνηση των περιπτώσεων αυτών, εάν όμως η εφαρμογή της δεν είναι δυνατή (ή επιθυμητή, κυρίως για λόγους κόστους), τότε προτείνονται διάφορες άλλες, συμπληρωματικές του τεστ Παπανικολάου, εξεταστικές μέθοδοι.

Έτσι, αφού κατά πολλούς διαπιστωθεί η εμμονή των ευρημάτων με επαναληπτικό τεστ μετά 6 μήνες, συνιστάται τελευταία η διενέργεια του HPV-test, δηλ. η ανίχνευση και τυποποίηση του HPV-DNA σε κυτταρικό υλικό του τραχήλου. Η πιστοποίηση ύπαρξης λοίμωξης με ογκογόνο HPV-στέλεχος συνηγορεί για την περαιτέρω διερεύνηση ή και θεραπεία. Αντίθετα, αρνητικό HPV-test επιτρέπει την απλή παρακολούθηση της γυναίκας με Pap-test ανά τακτά χρονικά διαστήματα (6-12 μήνες). Η διενέργεια του HPV-test με τις σύγχρονες μεθόδους (π.χ. hybride capture,) φαίνεται μέθοδος πολλά υποσχόμενη, λόγω των ιδιαίτερα ικανοποιητικών ποσοστών ευαισθησίας και εξειδίκευσης, πιθανόν δε να εφαρμοστεί στο μέλλον και ως μέθοδος screening.

Η εφαρμογή της DNA-κυτταρομετρίας με ανίχνευση των ανευπλοειδικών πυρήνων σε περιπτώσεις χαμηλού βαθμού αλλοιώσεων στο τεστ Παπανικολάου δεν καθιερώθηκε, παρά τα καλά αποτελέσματά της, κυρίως για λόγους κόστους.

Η τραχηλογραφία, που εφαρμόστηκε με κύριο στόχο την αντικατάσταση της κολποσκόπησης (λόγω μικρότερου κόστους και απλούστερης διενέργειας), δεν επεκράτησε λόγω εγγενών αδυναμιών. Τέλος, η τελευταία μέθοδος του λεγόμενου “πολικού δείκτη”, πρέπει πρώτα να ελεγχθεί διεξοδικά στην κλινική πράξη.

Συμπερασματικά, στην προσπάθεια για πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας η κυτταρολογική εξέταση των τραχηλικών επιχρισμάτων (τεστ Παπανικολάου) συνεχίζει να αποτελεί μέχρι σήμερα την προληπτική εξέταση αναφοράς στις προηγμένες χώρες. Παρ' όλα αυτά, κατά τα τελευταία χρόνια, καθίστανται όλο και πιο σαφείς οι εγγενείς αδυναμίες της μεθόδου ―μερικές φορές με τραγικές συνέπειες― καθώς και η μη δυνατότητα πλήρους εξάλειψης αυτών των αδυναμιών.

O συνδυασμός του τεστ Παπανικολάου με την κολποσκόπηση είναι σε θέση να καλύψει ορισμένα προβλήματα ευαισθησίας, αλλά η εφαρμογή της δεύτερης ως μεθόδου screening δεν είναι πραγματοποιήσιμη.

Aντίθετα, ρεαλιστική προοπτική φαίνεται να αποτελεί η διενέργεια ως μεθόδου screening του λεγόμενου HPV-test, τόσο σε συνδυασμό με το βελτιωμένης τεχνικής (liquid-based) Pap-test, όσο ―εάν αυτό αποδειχθεί αργότερα ικανό― και σε αντικατάσταση του Pap-test.

Tέλος, η συνεχής εξέλιξη στον αυτοποιημένο έλεγχο της κυτταρικής μορφολογίας αλλά κυρίως των μοριακών βιολογικών παραμέτρων των κυττάρων του τραχηλικού επιθηλίου πιθανόν θα είναι σε θέση να αυξήσει ακόμη περισσότερο την αποτελεσματικότητα της προσπάθειας για πρόληψη και ενδεχομένως για εξάλειψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στο προσεχές μέλλον.

Θ. Αγοραστός